一、職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策

1、起付線：

2、全自付：國(guó)家為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制定了三個(gè)目錄，即“藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”三個(gè)目錄，超出三個(gè)目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)。一次性非醫(yī)用材料、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、疾病健康教育等屬于全自費(fèi)項(xiàng)目，不予報(bào)銷(xiāo)。使用目錄外的項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)生要向參保病人解釋清楚，由病人或家屬簽字后方可使用。

3、先自付：醫(yī)生在使用“三個(gè)目錄”中規(guī)定的乙類(lèi)藥品、特檢特治、醫(yī)用材料等項(xiàng)目時(shí)，先由參保病人出一定比例的費(fèi)用5%—30%。在使用這些項(xiàng)目時(shí)，金額較大的乙類(lèi)貴重藥品，須告知參保病人。特檢特治須到華佗樓一樓④號(hào)窗口進(jìn)行審核后方可報(bào)銷(xiāo)，特殊床位費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

4、個(gè)人自付比例：含起付線、比例自付、全自付、先自付；計(jì)算公式：（總費(fèi)用-起付費(fèi)-全自付-先自付）×補(bǔ)償比例（在職88%，退休92.2%）=報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

5、各類(lèi)限額材料：疝片（一個(gè)）限額800元; 人工晶體（一個(gè)）限額800元;人工半骨盆、人工股骨頭、人工全髖關(guān)節(jié)、血管支架限額8000元，高出限額部分全部由個(gè)人分擔(dān)。

6、哪些醫(yī)療費(fèi)用不得列入基金支付范圍：工傷、自殘、自殺、他傷、犯罪、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療。

7、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：職工醫(yī)保病人因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，按醫(yī)保局規(guī)定的逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。具體流程：先到華佗樓一樓④號(hào)窗口領(lǐng)取轉(zhuǎn)診表由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)→科主任簽字→華佗樓十二樓醫(yī)務(wù)科簽字蓋章→華佗樓一樓④號(hào)窗口簽字蓋章并上網(wǎng)錄入信息→轉(zhuǎn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院治療。

8、出院帶藥：嚴(yán)格遵守醫(yī)保局出院帶藥有關(guān)管理規(guī)定，治療同一疾病的藥品品種不超過(guò)3種，總品種不得超過(guò)4種，急性病為3-5天量，慢性病為7-14天量。

9、意外傷害病人的管理：凡屬外傷的病人，醫(yī)生在收治意外傷害病人住院時(shí)，要在病歷、入出院記錄上如實(shí)清楚地反映致病原因（時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等），務(wù)必督促病人或家屬在入院24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)保科（華佗樓一樓④號(hào)窗口）報(bào)案并填寫(xiě)意外傷害調(diào)查表，由醫(yī)�？粕蠄�(bào)到醫(yī)保局以便調(diào)查取證。在未得到醫(yī)保局書(shū)面確認(rèn)之前，按自費(fèi)病員處理，經(jīng)醫(yī)保局確認(rèn)后則按意外傷害納入系統(tǒng)結(jié)算。

10、職工生育報(bào)銷(xiāo)：

注：1、孕婦相關(guān)門(mén)診費(fèi)可報(bào)銷(xiāo)600元（到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報(bào)銷(xiāo)）

2、計(jì)劃生育手術(shù)、保胎費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)范圍。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策：

1、起付線                                                                    

2、全自付：國(guó)家為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制定了三個(gè)目錄，即“藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”三個(gè)目錄，超出三個(gè)目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)。一次性非醫(yī)用材料、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、疾病健康教育等屬于全自費(fèi)項(xiàng)目，不予報(bào)銷(xiāo)。使用目錄外的項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)生要向參保病人解釋清楚，由病人或家屬簽字后方可使用。

3、先自付：醫(yī)生在使用“三個(gè)目錄”中規(guī)定的乙類(lèi)藥品、特檢特治、醫(yī)用材料等項(xiàng)目時(shí)，先由參保病人出一定比例的費(fèi)用5%—30%。在使用這些項(xiàng)目時(shí)，金額較大的乙類(lèi)貴重藥品，須告知參保病人。特檢特治須到華佗樓一樓④號(hào)窗口進(jìn)行審核后方可報(bào)銷(xiāo)，特殊床位費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

4、個(gè)人自付比例：含起付線、比例自付、全自付、先自付；計(jì)算公式：（總費(fèi)用-起付費(fèi)-全自付-先自付）×補(bǔ)償比例=報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

5、各類(lèi)限額材料：疝片（一個(gè)）限額800元; 人工晶體（一個(gè)）限額800元;人工半骨盆、人工股骨頭、人工全髖關(guān)節(jié)、血管支架限額8000元，高出限額部分全部由個(gè)人承擔(dān)。

6、哪些醫(yī)療費(fèi)用不得列入基金支付范圍：工傷、自殘、自殺、他傷、犯罪、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)入基本醫(yī)療。

7、意外傷害病人的管理：桑植縣、武陵源、永定區(qū)城鄉(xiāng)居民意外傷害的病人（診斷必須完善，病歷書(shū)寫(xiě)清楚），已經(jīng)交由保險(xiǎn)公司管理，凡是這類(lèi)病人，入院24小時(shí)內(nèi)必須先到醫(yī)�？疲ㄈA佗樓一樓④號(hào)窗口）進(jìn)行登記（星期六、星期天順延到星期一），由醫(yī)保科上報(bào)保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后再行報(bào)銷(xiāo)（當(dāng)年的意外傷害必須當(dāng)年報(bào)銷(xiāo)，次年保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷(xiāo)），若醫(yī)生入院時(shí)已告知病人，因病人自己未及時(shí)到醫(yī)�？七M(jìn)行登記而導(dǎo)致未上報(bào)保險(xiǎn)公司拒付的費(fèi)用，由病人自己全額承擔(dān)。不屬意外傷害報(bào)銷(xiāo)范圍的：①屬于他方責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；②違章駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛（無(wú)證駕駛、酒后駕駛及違反交通法規(guī)駕駛）造成意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；③違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、服毒、工傷、自殘等造成傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；④日常生產(chǎn)中的幫工、換工、雇工等發(fā)生意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

8、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，按醫(yī)保局規(guī)定的逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。具體流程：先到華佗樓一樓④號(hào)窗口領(lǐng)取轉(zhuǎn)診表由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)→科主任簽字→華佗樓十二樓醫(yī)務(wù)科簽字蓋章→華佗樓一樓④號(hào)窗口簽字蓋章并上網(wǎng)錄入信息→轉(zhuǎn)到市外定點(diǎn)醫(yī)院治療。

9、出院帶藥：嚴(yán)格遵守醫(yī)保局出院帶藥有關(guān)管理規(guī)定，治療同一疾病的藥品品種不超過(guò)3種，總品種不得超過(guò)4種，急性病為3-5天量，慢性病為7-14天量。

10、城鄉(xiāng)居民生育報(bào)銷(xiāo)：

注：計(jì)劃生育手術(shù)、保胎費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)

三、永定區(qū)健康扶貧相關(guān)政策：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

1、享受對(duì)象：建檔立卡貧困戶

2、病種：所有疾病

3、建檔立卡貧困人員在本市市、區(qū)、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院免起付線

4、建檔立卡貧困人員在省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（張家界市中醫(yī)院除外）住院基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。

大病保險(xiǎn)政策

1、享受對(duì)象：年度內(nèi)參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且本年度治病的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了大病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的病人。

2、政策細(xì)則：年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起伏線以上部分，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0以上至3萬(wàn)元（含）部分補(bǔ)償50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分補(bǔ)償60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分補(bǔ)償70%，15萬(wàn)元以上部分補(bǔ)償80%。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)年度累計(jì)補(bǔ)償金額封頂為20萬(wàn)元；

第一檔：起付線--3萬(wàn)元， 50% 
第二檔：3萬(wàn)元--8萬(wàn)元，60%
第三檔：8萬(wàn)元--15萬(wàn)元，70%
第四檔：15萬(wàn)元以上，80%

特惠保政策

1、享受對(duì)象：建檔立卡貧困人員

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、政策細(xì)則：意外傷害保險(xiǎn)：對(duì)符合當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)置起付線，扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或者給付部分，在保險(xiǎn)額度內(nèi)（0-16歲和60歲以上的意外傷害住院醫(yī)療金2000元，17-60歲意外傷害住院醫(yī)療金5000元），對(duì)其余額按90%的比例給付保險(xiǎn)金，自然災(zāi)害保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)不重復(fù)賠償，由承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付費(fèi)用。

不設(shè)起付線

0-16歲和60歲以上               封頂補(bǔ)償2000

17歲-60歲                          封頂補(bǔ)償5000

除意外傷害補(bǔ)償類(lèi)型以外的補(bǔ)償政策 （大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障）

其他疾病：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害意外或疾病住院達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，保險(xiǎn)公司對(duì)該保險(xiǎn)人符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的剩余合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用按40%的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),年度補(bǔ)償封頂為50000元。

民政救助政策

1、享受對(duì)象:建檔立卡貧困人員

2、政策細(xì)則：對(duì)建檔立卡貧困人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、扶貧特惠保報(bào)銷(xiāo)后剩余的合規(guī)費(fèi)用，在區(qū)級(jí)以上或異地就醫(yī)的民政按50%的比例救助；在區(qū)鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按70%的比例救助。

3.救助標(biāo)準(zhǔn)：救助比例：建檔立卡貧困人員：區(qū)、鄉(xiāng)級(jí)別：70%,市級(jí)以上：50%。

醫(yī)院減免政策

1、享受對(duì)象：建檔立卡貧困人員

2、病種：四類(lèi)九種重大疾病：消化道腫瘤（限食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌）、終末期腎病、兒童白血病（限急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病）和兒童先天性心臟�。ㄏ薹块g隔缺損、室間隔缺損）。

3、醫(yī)院減免醫(yī)療機(jī)構(gòu)：張家界市人民醫(yī)院、張家界市中醫(yī)醫(yī)院、張家界市婦幼保健院。

財(cái)政補(bǔ)助

救助對(duì)象：建檔立卡貧困人員

四、工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策：

  1、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)格遵循“及時(shí)救治、協(xié)議醫(yī)療、按需檢查、目錄用藥、節(jié)約基金”的原則。

  2、臨床醫(yī)生依據(jù)工傷保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不得損害參保人的利益。

  3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制原則。

  4、必須堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則；工傷治療及用藥嚴(yán)格按《工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；使用進(jìn)口材料治療需填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)特殊檢查治療項(xiàng)目》申請(qǐng)表。

  5、堅(jiān)決杜絕掛床住院，冒名頂替住院等套取工傷保險(xiǎn)基金的行為產(chǎn)生，嚴(yán)格區(qū)分傷病同治，不得將不屬于工傷支付范圍的項(xiàng)目列為工傷報(bào)銷(xiāo)。

6、二次手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：四肢部位取一個(gè)內(nèi)固定的醫(yī)療費(fèi)用按4000元結(jié)算，每加取一個(gè)內(nèi)固定加醫(yī)療費(fèi)用800元。2、其它部位取一個(gè)內(nèi)固定的費(fèi)用按4000元結(jié)算，每加取一個(gè)內(nèi)固定加醫(yī)療費(fèi)用1000元。3、四肢部位和其它部位各有一個(gè)內(nèi)固定取出手術(shù)的，按5200元結(jié)算，每加取一個(gè)，分不同部位按本條1、2款加算費(fèi)用。4、脊柱部位取一個(gè)內(nèi)固定按6800元結(jié)算，每加取一個(gè)內(nèi)固定加醫(yī)療費(fèi)用1000元。5、多部位二次手術(shù)需全麻的病人報(bào)甲方審批同意后加收1200元麻醉費(fèi)用。

7、下列項(xiàng)目為甲方拒付項(xiàng)目：

（1）藥品：三種情況列為拒付

①保健品或營(yíng)養(yǎng)品；

②治療非工傷疾病藥品；

③不優(yōu)先選用國(guó)產(chǎn)同類(lèi)產(chǎn)品，故意濫用的價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥品；

（2）檢查四肢外傷（非手術(shù)類(lèi)治療）拒付項(xiàng)目：

①頭部、內(nèi)臟器官CT檢查核磁共振檢查及彩超檢查，腎造影及胃、腸鏡檢查；

②其他非工傷部位；

（3）住院服務(wù)拒付項(xiàng)目：

①超過(guò)住院床位費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

②護(hù)理費(fèi)用不恰當(dāng)?shù)模?span>

（4）治療拒付項(xiàng)目：

①非工傷疾病治療；

②非燒傷部位的美容治療；

③理療；

④非工傷病情所必需的其他治療項(xiàng)目。

（5）各項(xiàng)未經(jīng)住院工傷職工簽字同意的超標(biāo)費(fèi)用。

8、老工傷治療

老工傷人員因舊傷復(fù)發(fā)或職業(yè)病康復(fù)治療須先填寫(xiě)《張家界市工傷人員工傷康復(fù)（住院）申請(qǐng)表》。僅對(duì)老工傷人員認(rèn)定部位的舊傷復(fù)發(fā)和職業(yè)康復(fù)治療且符合治療項(xiàng)目和藥品目錄費(fèi)用的人員進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，治療費(fèi)用限額7000元／月，康復(fù)治療期一般不得超過(guò)規(guī)定期限，因重癥等特殊情況需要延長(zhǎng)治療增加醫(yī)療費(fèi)用的，必須上報(bào)工傷保險(xiǎn)局同意后方可執(zhí)行。